FICHE URGENCE-SANTÉ Camp de jour

CENTRE TAWHID
مركــز الـتوحـيـــد
FICHE URGENCE-SANTÉ
Camp du Jour

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à

Pour Vous Rejoindre au besoin ou cas d’urgence:

PARENT 1

PARENT 2

TUTEUR

AUTRE (en cas d'urgence)

TRANSPORT A L’HOPITAL OU A LA CLINIQUE:

S’il y a nécessité d’un transport à l’hôpital et que l’autorité parentale ne peut assurer le transport, les parents devront assumer les frais de transport.

Afin d’assurer la sécurité de l’élève le centre doit être informée des problèmes de santé qui peuvent nécessiter une intervention d’urgence au centre (allergie sévère a certaines aliment, piqures d’insectes, diabète ou autre)

Est-ce que l’enfant présente un tel problème de santé ? OUINON

N.B Les informations apparaissant sur cette fiche seront transmises à l’infirmière du CLSC et aux membres du
personnel du centre qui pourraient intervenir en cas d’urgence auprès de l’enfant

S .V . P aviser le centre de tout changement pouvant intervenir
au cours de la période d’ouverture du centre

Mon enfant a un problème de santé : OUINON

À remplir seulement si l’enfant a un problème de santé qui peut nécessiter une intervention
d’urgence si nom passer à Signature

Problème(s) de santé

Nom du médecin ainsi que le nom de l’hôpital

Médication (précisez le nom du médicament et posologie)

ALLERGIE(S) SÉVERE(S)

Si oui, précisez:

AUTORISATION

1) J’autorise l’infirmière et le personnel du centre à prendre connaissance de l’information contenue dans la présente fiche. OUINON

2) J’autorise le personnel du centre à administrer EPIPEN OU AUTRE MÉDICAMENT mentionne sur cette feuille
à mon enfant, si nécessaire.OUINON

3) J’autorise la permission d’afficher le nom et la photo de mon enfant afin d’intervenir rapidement. OUINON

4) Je consens à fournir au centre la médication requise si nécessaire. OUINON